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学员信息
学员姓名: 请确保与身份证姓名一致
性  别:  
出生日期: 格式如下:1990-12-12
民  族:
政治面貌:  
身份证号: 请正确填写15位或18位身份证号码
Email:
QQ:  
健康状况:  
健康备注: 如有重大病史请备注说明
户籍性质:  
户籍所在地:      
邮寄地址:
邮  编:  
联系电话(本人):  
现就读学校:  
是否需要住宿:  
是否选修:  
是否选报文化:  
专业程度:  
文化成绩
(120分制)
数学:
语文:
英语:
 
注:如果是未成年学员请务必填写如下信息!
家长信息
监护人姓名: 请如实填写,以便我们更好的沟通
与学员关系:  
政治面貌:  
工作单位及职务:
Email:
QQ:  
联系电话: 固定电话请加区号
联系地址: 请如实填写有效通信地址
第二位家长信息
监护人姓名: 请如实填写,以便我们更好的沟通
与学员关系:  
政治面貌:  
工作单位及职务:
Email:
QQ:  
联系电话: 固定电话请加区号
留  言: